投保前的健康告知必须要如实回答吗

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健康告知是保险公司在接受客户投保申请前,要求投保人确认的与健康因素有关的信息,以保证被保险人的真实情况符合其承保风险要求。

健康告知是保险公司进行保险费率厘定的重要基础,是核保的重要工具,也是投保的重要环节。

如果接受具有严重健康风险的人群投保,那么,发病率、死亡率等都会大大增加,保险公司的赔付风险相应提升,保险产品的定价基础也就失去了指导意义。

所以,保险公司为了控制风险,会对被保险人的健康情况进行问询,要求客户填写健康告知,符合要求即正常承保,不符合要求就需要进一步提交相关资料,进行核保(风险评估),再决定是否承保以及如何承保。

健康告知是保险合同的重要组成部分,如果在投保时无视健康告知,很容易给后续理赔埋雷。

如实告知是投保人的义务。对于足以影响承保结论的(加费、免责、延期、拒保等)未告知行为,保险公司有权解除合同,保险费就白交了!

保险公司发现消费者不实告知之日起30日内须操作保险合同解约,超期则丧失解约权(实际案例中,如果保险公司理赔时发现存在未如实告知,会第一时间解除合同);合同成立已经超过2年,不可以再解除合同,发生保险事故,当理赔(即两年不可抗辩条款)。

那么,是不是说,即便不如实告知,过了两年就得赔呢?这么想就太天真了。如果恶意骗保,或者未如实告知的内容和出险事故有很强的因果关系,依然难免会被拒赔。

如果是故意不告知,保险公司不但不赔,且不退还保费;如果是重大过失所致,保险公司不赔,但退还保费。如果不如实告知,保险公司是有权根据情况直接解除保险合同的,被保险人就无法获得相关保障。而且,随着行业的发展和大数据应用的日益广泛,保险公司能够从医疗机构、社保部分、体检机构等核查客户的既往健康状况,如果隐瞒实情投保,很容易导致我们买的保险“不保险”,最后坑了自己。

建议大家一定要重视健康告知,避免留下理赔隐患。

虽然我们要重视健康告知,却也并非必须事无巨细、全盘告知。面对健康告知,我们一定要牢记如下几点,切实保护自己的合法权益。

国内的如实告知并不是全部告知,总体原则就是问什么答什么,没有问则不管,概括性问题以具体内容为准。

①有问有答,不问不答

保险法司法解释(二)第六条对投保人如实告知范围进行了客观限定:

可见,国内的如实告知是询问告知,即投保人仅需要在保险公司提出询问时才有义务告知,且告知的范围以询问内容为限,至于询问以外的事项,投保人不负有告知义务。

在投保时,很多人会发现,根据险种的不同,保险产品健康告知宽松程度不一,一般意外险几乎没有健康要求,而医疗险健康告知最严,寿险比重疾险宽松。不过,由于保险产品市场策略、产品定价等因素的影响,即便同样是重疾险,不同产品,健康告知也会不同。所以,不符合A产品的健康告知,并不意味着不符合其他产品的健康告知

我们在进行健康告知时,保险公司问的就回答,不问即便存在问题,也无须告知。在保费相差不大时,优先选择对我们有利的健康告知去投保。

②概括性条款以具体内容为准

相信很多人听说过,健康告知中的概括性条款,是不需要理会的。但是,对具体规定,大多数人是不清楚的。

保险法司法解释(二)第六条的规定如下:

概括性条款,是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。一般以“其他”、“除此以外”等方式出现,将未提及问题全部囊括进去,实质上仍是要求投保人主动、无限告知,从根本上违反了询问告知原则。

保险公司采用“其他”、“除此以外”等进行的询问视为没有询问,例如,近3年内是否患有其他疾病、除前述四项外是否做过其他检查、是否存在其他上述未提到的问题等。

那么,是不是说,所有的含有“其他”的询问项都无须理会呢?并不是。如果概括性条款是具体、清楚而准确的,就不一定属于概括性条款,尤其是“其他”所限定的内容较为明确的情况,如是否向其他保险公司投保、是否患有其他肿瘤疾病等。

【以医疗记录和体检报告为准】

出现体检异常时,很多时候医生会说没什么大问题,注意定期体检就行。但是,我们需要知道的是,保险医学和临床医学并不是一回事,判断标准有很大区别。临床医学认为不需要治疗的,并不意味着“致病风险”不高。所以,在进行健康告知时,体检异常或者既往病史是否严重,千万不要自行判断,而应该以医院的诊断记录和体检报告具体信息为准。

此外,有一些病症虽然不曾在医疗机构就诊,或者未实名就诊,建议还是如实告知,因为我们在就医时,医生为了准确判断病情也是会问到既往病史的,有几个人敢拿生命开玩笑不实事求是告知医生呢?告知医生的相关信息,在核赔时都会成为不如实告知的证据。

我们还遇到很多人咨询,投保前需要进行体检吗?这里给大家提出建议:如果保险公司没有特别要求体检,就不要在投保前体检了,可以等投保成功过了等待期再体检,以免查出问题在健康告知过程中遇到麻烦。当然,如果是身体不适,随时都应该去医院检查,跟是否要买保险没有关系。

重疾险为例,健康告知问题项目一般都比较多,而且涉及大量医学名词,虽然不同产品具体要求不同,但总结起来,告知内容不外乎被保险人年龄、性别、职业、BMI、家族病史、现病症或既往病史、高风险运动、吸烟饮酒史、既往投保或理赔经历、女性或婴幼儿补充项目等

在理解健康告知问题时,一定要注意注意时间或原因限定词。以健康告知常见问题为例,我们理解一下:

①过去2年中,您是否在3个月内因不明原因导致的体重增加或减少超过5公斤?

——对于该问题,注意时间节点,要在时间范围内的如实告知,不属于时间范围内的无须告知:如果是距今2年以上发生过此类的事情,或者是主动减肥所致的体重增减,或者体重增减没有超过5公斤,都是无须告知的。

②您有无连续服药超过2个月或连续因病住院超过15天?

——该条问询对发生时间未加限制,就意味着从出生以来发生的,连续服药超过2个月(不足2个月不算),或连续住院超过15天(不足15天不算),都需要告知。

③婴幼儿告知(2周岁及以下告知):(1)被保险人出生时体重是否小于2.5公斤?……

——婴幼儿特别告知事项,一般要求2周岁及以下告知,如果孩子已经过了3周岁生日,就可以忽略了。

由于门诊、住院以及大型体检机构的体检记录都是很容易被保险公司调查到的,因此投保时务必要如实告知。

以往,不符合健康告知的情况多数发生在40岁以上人群,但是,随着现代人生活压力越来越大,以及体检的普及,二三十岁的人群不符合健康告知已经并非稀罕事。

为了满足这类客户人群的核保需要,目前很多互联网保险产品开始提供智能核保、邮件预核保等,即便不符合健康告知,也无须过度担心。

(1)智能核保:通过智能核保系统,就算不符合健康告知,也可以通过回答系统提供的问题树,实时得出核保结论。一方面省去了等待核保结果的时间,另一方面,智能核保属于无痕核保,即便智能核保的结果不理想,也不会留下记录,不会对以后再次选择其他保险产品造成不良影响。

(2)预核保:虽然智能核保提供了很大方便,但是由于提前设置的问题有限,而客户的实际情况则是各种各样的,不乏存在很多情况是智能核保无法判断,或者客户无法确定的情况,这样就可以通过邮件或者投保系统提交病史、病历资料等信息,交由核保员做出合理的判断,给出明确的结论。

(3)尝试多款保险产品:由于各家保险公司产品的健康告知问卷侧重点不同,而且市场策略、产品定价也有区别,所以在投保某款产品受阻时,也不妨尝试一下其他产品,选择核保结果最好的进行投保。

很多人在买保险时,总是想着等等再买,但是,风险是不等人的,为了避免在投保时遭遇波折,建议大家在健康状况允许的时候,越早投保越好!

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